Boas Festas!

Bom dia turma!

Agradecemos a participação de todos. Esperamos que esse blog tenha contribuído para a formação de opiniões e obtenção de conhecimento!

Desejamos boas festas para vocês e suas famílias.
Aproveitem as férias, descansem e se preparem para o ano que vem!

Artigos Científcos

Boa tarde turma. Aí vão 2 artigos sobre reabilitação em indivíduos portadores de DPOC.

Efeitos do exercício resistido de membros superiores na força muscular periférica e na capacidade funcional do paciente com DPOC.

Daniela Ike, Mauricio Jamami, Diego Marmorato Marino, Gualberto Ruas, Bruna Varanda Pessoa, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos.
Embora a DPOC acometa os pulmões, há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta
enfermidade, que incluem intolerância ao exercício físico, disfunção muscular periférica, alterações nutricionais e exacerbações recorrentes levando a hospitalizações (5). A perda de massa muscular, alterações na fibra do músculo e no fluxo sanguíneo, além de acidose láctica precoce durante o exercício, também contribuem para a intolerância ao exercício físico.
A redução da força muscular é proporcional à redução da massa muscular e, pelo fato dos membros superiores (MMSS) serem usados extensivamente nas atividades de vida diária, essa perda ocorre predominantemente nos membros inferiores (MMII). Entretanto, em indivíduos com DPOC grave, atividades diárias simples que exigem o uso dos MMSS são pouco toleradas, pelo fato de estarem associadas a alterações ventilatórias e metabólicas significativas.
O treinamento dos músculos periféricos, especificamente, é considerado um componente essencial de um programa de RP em pacientes com DPOC, mas o recondicionamento físico nesses pacientes tem enfocado o treinamento de endurance, que, por sua vez, não leva a alterações na massa muscular ou força, ao contrário do exercício resistido, que pode reduzir a fraqueza muscular periférica e melhorar a capacidade ao exercício.

Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do exercício resistido de MMSS no ganho de força muscular periférica e na capacidade funcional em pacientes com DPOC.

Materiais e Métodos
Participaram deste estudo 12 indivíduos com diagnóstico clínico de DPOC moderada a muito grave, na faixa etária de 50 a 82 anos, sendo nove homens e três mulheres. foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Controle (GC; n = 7) e Treinado (GT; n = 5).
Todos os indivíduos realizaram um teste espirométrico pré e pós-broncodilatador (BD) no aparelho Spirobank G®. Inicialmente foi realizada uma avaliação constituída de anamnese e exame físico, e os indivíduos foram orientados a informar sobre qualquer mudança na medicação durante o período do estudo.
Após esta avaliação, foram aplicados os seguintes testes de MMSS: o teste de uma Repetição Máxima (1RM) e o Pegboard and Ring Test (PBRT), feitos em dias alternados para evitar a fadiga muscular.
A determinação de uma repetição máxima (1 RM) consiste na capacidade do deslocamento do maior peso por toda a extensão do movimento articular. Este método foi utilizado tanto para determinar a carga a ser utilizada no treinamento de força de MMSS, quanto para avaliar a força muscular pré e pós-tratamento.
O Pegboard and Ring Test é um teste de MMSS sem suporte para avaliar a capacidade funcional dos MMSS em indivíduos com DPOC. Para esse teste, os indivíduos permaneceram sentados em frente a um quadro, contendo dois pinos posicionados na altura de seu ombro e outros dois pinos colocados 20 cm acima do ombro. Dez argolas foram colocadas em cada um dos dois pinos inferiores. Os indivíduos foram instruídos a usar ambas as mãos e mover uma argola de cada vez, iniciando com o lado dominante do indivíduo, deslocando-as do pino inferior para o superior. Após posicionarem todas as argolas do nível inferior para o superior, os indivíduos voltaram a posicionar as argolas para o nível inferior e assim sucessivamente.
A pontuação total do teste foi a quantidade de argolas deslocadas em seis minutos, sendo permitido ao indivíduo parar para descansar por motivo de fadiga, dispneia ou outro desconforto e voltar a realizar o teste assim que se sentisse mais confortável, mantendo o cronômetro acionado para medição do tempo.

Tanto os indivíduos do GC quanto os do GT foram submetidos a um tratamento que constou de
três sessões semanais, com duração de 40 minutos cada, durante seis semanas consecutivas. O GC realizou sessões constituídas de condutas de higiene brônquica e reeducação funcional respiratória.
As sessões do GT iniciaram com aquecimento (cinco minutos) seguido de três séries de oito repetições de cada exercício (supino sentado e pulley superior frontal), com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos de descanso entre cada exercício; e ao fim, foram realizados mais cinco minutos de alongamento dos MMSS. A carga foi reajustada de acordo com os valores obtidos no teste de 1 RM, realizado a cada seis sessões, mantendo-se o percentual de 80% de 1 RM.

Resultados
Na análise intergrupos não se constatou diferença significante, em relação as características demográficas, antropométricas e espirométricas dos indivíduos com DPOC de cada grupo, obtidas antes do tratamento, atestando assim a homogeneidade da amostra.
Após seis semanas de tratamento, verificou-se aumento significativo da força muscular somente no GT, sendo de 52% no exercício de supino (p = 0,0008) e de 22% no exercício de pulley (p = 0,03). Destaca-se que no GC não houve diferença significativa da força muscular nos períodos pré e pós-tratamento.
Em relação ao desempenho no PBRT, constatou-se que tanto no GC como no GT, não se observou diferença significativa entre o número de argolas movidas antes e após as seis semanas de tratamento.

Considerações Finais
A partir dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que o treinamento de força de MMSS com duração de seis semanas não resultou em melhora na funcionalidade, mas foi capaz de aumentar a força muscular periférica em pacientes com DPOC moderada a muito grave, sendo uma alternativa a ser incluídas nos programas de RP.

Influência do tabagismo atual na aderência e nas respostas à reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC

Vivian T. S. Santana; Selma D. Squassoni; José Alberto Neder; Elie Fiss

A reabilitação pulmonar (RP) tem se mostrado essencial como tratamento adjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), otimizando o nível de independência e tolerância ao exercício com consequente melhora da qualidade de vida.

Infelizmente, a capacidade dos serviços de saúde em oferecer tais programas para todos os pacientes com indicação de RP é sabidamente inferior à real demanda. Um dos critérios frequentemente utilizados de elegibilidade para um programa de RP é a exclusão dos pacientes tabagistas atuais. Tal conduta baseia-se no pressuposto de que tais pacientes seriam menos aderentes à RP e que, devido aos efeitos nocivos do tabagismo mantidos na função pulmonar e na musculatura esquelética, os possíveis ganhos seriam inferiores aos observados nos pacientes não-fumantes. Adicionalmente, sabe-se que pacientes tabagistas são menos propensos a iniciar e manter atividade física regular. Entretanto, as evidências disponíveis para consubstanciar o conceito de que a RP não deveria ser oferecida aos tabagistas atuais são escassas, como recentemente admitido. De fato, alguns estudos randomizados admitiram tabagistas em seus programas, e a influência do tabagismo atual nos principais desfechos clínicos e funcionais da RP na DPOC continua controverso.

Dessa forma, o propósito principal deste estudo foi o de avaliar a aderência e os impactos subjetivos (dispneia e qualidade de vida relacionada à saúde) e objetivos (composição corporal, função pulmonar e capacidade de exercício) da RP em tabagistas atuais e ex-tabagistas com DPOC.

Materiais e Métodos

Foram avaliados 41 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC (GOLD estádios II-IV). Todos os pacientes apresentavam distúrbio ventilatório obstrutivo, tipicamente de intensidade moderada à acentuada.

Os participantes foram submetidos, pré e pós-RP, à avaliação clínica e antropométrica, mensuração dos escores de dispneia crônica (Medical Research Council modificado) e qualidade de vida relacionada à saúde (questionário St. George), avaliação do grau de dependência da nicotina (escala de Fagerström), espirometria, medida das pressões respiratórias máximas e teste de caminhada de seis minutos (TC6). Todos os questionários foram aplicados por um mesmo examinador que permaneceu cego quanto à história tabágica dos pacientes.

A aderência à RP foi definida como a capacidade do indivíduo de finalizar o programa proposto, com um mínimo de 80% de sessões atendidas. Caso o paciente interrompesse a RP antes do período proposto, o mesmo era inquirido acerca das razões da desistência.

O programa de RP foi realizado no período de três meses, com frequência de três sessões semanais, com duração de 60 minutos cada, num total de 36 sessões. Em adição ao treinamento físico eram realizadas mensalmente palestras educacionais que abordavam aspectos sobre a doença, atividade de vida diária, conservação de energia, conscientização corporal e orientação nutricional. Embora os efeitos maléficos do tabagismo e a importância do hábito na manutenção dos sintomas tenham sido discutidos, não houve um programa padronizado de cessação do tabagismo, nem a administração de tratamento farmacológico adjuvante.

Os dois grupos foram submetidos conjuntamente ao mesmo treinamento físico, baseado nas recomendações da American Thoracic Society, o qual se constitui de: (i) aquecimento seguido de condicionamento aeróbio por 20 minutos, realizado em bicicletas ergométricas, com intensidade modulada de acordo com a tolerância individual (escores de Borg para dispneia de 4-5)^; (ii) alongamento da musculatura a ser trabalhada durante a sessão; (iii) treinamento resistido dos membros superiores e inferiores a 50% da carga máxima atingida num teste incremental prévio, aumentando-se 0,5 Kg de acordo com a tolerância do paciente, e (iv) desaquecimento, composto de alongamento da musculatura trabalhada durante a sessão.

Resultados

A proporção de pacientes não-aderentes à RP foi maior nos tabagistas do que nos ex-tabagistas (30,4% vs 11,1%, respectivamente). Entretanto, os tabagistas atuais que completaram o programa (n=16) apresentaram taxa de absenteísmo à RP similar ao observado nos ex-tabagistas, assim como ganhos equivalentes nas respostas subjetivas (qualidade de vida) e objetivas (distância caminhada). Adicionalmente, houve redução significante no número de cigarros consumidos diariamente e no grau de dependência da nicotina nos tabagistas atuais.

Considerações Finais

Embora o tabagismo atual nos pacientes com DPOC reduza a aderência aos programas de RP, os tabagistas que finalizam a RP apresentam ganhos na qualidade de vida e na capacidade funcional de exercício equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem um programa estruturado de cessação do tabagismo, pode associar-se com redução a curto prazo na dependência da nicotina. Portanto, a decisão de admitir ou não pacientes tabagistas com DPOC num programa de RP parece ser melhor realizada à luz das condições locais de cada centro, contrastando-se os fatores econômicos contrários e os elementos clínicos favoráveis.

Revistas

À pedidos, aí vão os nomes das revistas que têm artigos científicos relacionados a Fisioterapia respiratória:

Jornal de Pneumologia
Jornal Brasileiro de Pneumologia
Revista Brasileira de Fisioterapia
Revista Fisioterapia em Movimento
Revista de Fisioterapia da USP
Revista de Fisioterapia da UFsCAR

Outras revistas da área da saúde, como as de enfermagem também trazem artigos relacionados à fisioterapia.

Essas revistas geralmente são de fácil acesso, pois além de existir a versão impressa, existe a versão online também.

Vale a pena conferir!

Artigos Científicos

Influência de diferentes tipos de bocais e diâmetros de traquéias na manovacuometria.

Fabiane Inoue Onaga, Mauricio Jamami, Gualberto Ruas, Valeria Amorim Pires Di Lorenzo, Luciana Kawakami Jamami.

A manovacuometria é um método verdadeiramente útil para a avaliação das pressões musculares respiratórias, ressaltando que as mensurações da PImáx são de maior relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho ventilatório. As mensurações da PEmáx são úteis para a diferenciação entre uma fraqueza neuromuscular de músculos abdominais e uma fraqueza específica do diafragma ou de outros músculos inspiratórios.
A manovacuometria deve ser feita antes de se iniciar qualquer treinamento muscular respiratório, permitindo quantificar o aumento da força muscular obtida pelos exercícios respiratórios. Seu uso norteia um treinamento eficaz para o paciente, sem que haja esforços desnecessários por parte dos músculos da respiração.
Há alguns estudos que verificaram a influência do formato dos diferentes tipos de bocais utilizados nas mensurações. Autores concluiram que a mensuração das pressões é fortemente influenciada pelo tipo de bocal.
Sendo assim, pela importância da mensuração das pressões respiratórias máximas e pela escassez de pesquisas sobre padronização de bocais e traqueias utilizados na manovacuometria, justificou-se a realização deste estudo para comparar os diferentes formatos de bocais e diâmetros de traqueias de manovacuômetros analógicos utilizados na avaliação fisioterapêutica.
Materiais e métodos: Amostra composta por 50 voluntários sedentários, saudáveis, 25 homens e 25 mulheres. os indivíduos não poderiam ser fumantes, apresentar problemas cardiorrespiratórios, posturais, neurológicos e ou têmporo-mandibulares, nem fazer uso de qualquer tipo de medicamento que pudesse interferir e alterar o desempenho da mecânica respiratória, não deveriam realizar prática regular de atividade física, com frequência maior que duas vezes por semana.
A força muscular respiratória (FMR) foi medida por meio de dois manovacuômetros analógicos calibrados em cmH2O, com limite operacional de –300 a +300 cmH2O, escalas variando de 10 em 10 cmH2O, equipados com um adaptador de bocais contendo um orifício com aproximadamente 2 mm de diâmetro, a fim de prevenir a contração indesejada dos músculos da parede da boca, evitando dessa forma a interferência nos resultados referentes à FMR.
As medidas foram registradas com o uso de um bocal circular (C) de plástico com diâmetro interno de 1,8 cm, e um retangular (R) rígido de formato mais anatômico, com 3,3 cm de largura e com traqueias de plástico, parede lisa e mesmo comprimento (80 cm) e diâmetros internos diferentes, sendo estes de 1,5 cm e 1 cm. Para a validação dos testes, foram consideradas apenas as medidas nas quais os voluntários conseguiram manter o valor no manovacuômetro durante no mínimo um segundo.
O maior valor das manobras foi utilizado na análise estatística.
Resultados: Os resultados do estudo mostram que o formato mais anatômico do bocal retangular favorece menor escape de ar, gerando valores maiores de PEmáx em comparação ao bocal circular, entretanto, para a medida da PImáx não houve influência do tipo de bocal utilizado, independente do sexo do voluntário. No estudo não houve diferença significatica entres os valores obtidos de PEmáx e PImáx, considerando-se os diâmetros internos da traquéia de 1,0 e 1,5 cm e mesmo comprimento de traqueia (80 cm).
Considerações finais: Os resultados deste estudo mostram que não houve interferência nos valores obtidos da PImáx e PEmáx quanto aos diâmetros das traquéias, no entanto, os tipos de bocais utilizados nos manovacuômetros analógicos podem interferir nos valores obtidos de PEmáx. Propõe-se que, na rotina clínica, as medidas da PEmáx sejam realizadas com o bocal retangular, que oferece um formato mais anatômico, com menor escape de ar.

Efeito da técnica de oscilação oral de alta freqüência aplicada em diferentes pressões expiratórias sobre a função autonômica do coração e os parâmetros cardiorrespiratórios.

Graciane L. Moreira, Ercy M. C. Ramos, Luiz C. M. Vanderlei, Dionei Ramos, Beatriz M. Manzano, Luciana C. Fosco.

Nos últimos anos, entre os métodos utilizados pela fisioterapia respiratória, as técnicas de oscilação de alta freqüência associada à pressão expiratória positiva têm sido utilizadas para melhorar a depuração mucociliar em pacientes portadores de doença respiratória supurativa. Dentre os equipamentos que associam essas técnicas, destacam-se o Flutter VRP1 e o Shaker. Para a execução da técnica com esses equipamentos o indivíduo deve fazer inspiração nasal e expiração oral pelo bocal do aparelho, a qual produzirá uma pressão expiratória positiva.
É sabido que o padrão respiratório tem importante influência na flutuação da pressão sanguínea, atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) e principalmente na freqüência cardíaca(FC). Um meio de avaliar o comportamento autonômico é pela análise da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC), um método simples e não-invasivo que pode ser utilizado para identificar fenômenos relacionados ao SNA tanto em indivíduos saudáveis quanto em portadores de doença. Esse método também tem sido utilizado na avaliação da função autonômica durante a aplicação de exercícios respiratórios e outras técnicas da fisioterapia respiratória.
o presente estudo teve como objetivo verificar, em indivíduos saudáveis, o efeito da execução da técnica com o Shaker, aplicada em diferentes pressões expiratórias, na função autonômica e no comportamento da FC, pressão arterial (PA), freqüência respiratória (f), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e percepção do esforço.
Materiais e métodos: A amostra foi composta de 20 voluntários, jovem e saudáveis, de ambos os sexos, com padrão ativo de vida classificado de acordo com o questionário internacional
de atividade física (IPAQ). Foram adotados como critérios de exclusão: indivíduos com distúrbios ventilatórios, fumantes e que apresentassem evidências de infecção respiratória por pelo menos 8 semanas antes do estudo.
O protocolo experimental consistiu em três etapas: repouso inicial, expiração pelo Shaker e repouso final, com tempo total de 29 minutos, sob os seguintes procedimentos:
Repouso inicial: os voluntários foram confortavelmente sentados em uma cadeira; foi acoplada em seu tórax a cinta de captação e, em seu pulso, o receptor de FC (polar). Permaneceram nessa posição por 10 minutos em respiração espontânea e, nos três minutos finais, foram verificados a PA, SpO2, f, sendo também aplicada a escala de percepção de esforço de Borg (EB) de 6 a 20.
Shaker: após o repouso inicial, o voluntário foi posicionado para a realização da técnica com o aparelho: sentado com inclinação do tronco para frente, flexão da articulação coxofemoral a 65º e com os cotovelos apoiados na mesa. Após um comando verbal, o voluntário iniciava as expirações. Em todos os dias de experimento os voluntários fizeram três séries de 10 expirações com dois minutos de descanso entre as séries, durante o qual permaneciam sentados em respiração espontânea, sendo então verificadas apenas a f, SpO2 e aplicada a EB. No primeiro dia do protocolo experimental o voluntário realizou a técnica sem pressão expiratória pré-determinada (PL, Pressão livre). Nos outros dois dias do experimento, as expirações no aparelho foram mantidas em pressão expiratória pré-estabelecida (escolha aleatória), de 10 cmH2O (P10) e 20 cmH2O (P20).

Equipamento utilizado no estudo. Shaker acoplado a um manovacuômetro.

Repouso final: terminado o Shaker, os voluntários permaneciam sentados por 10 minutos em respiração espontânea e, nos 3 últimos minutos, eram medidas a PA, SpO2, f e aplicada a EB.
A PA foi mensurada pelo método indireto, por um esfigmomanômetroaneróide e estetoscópio
e a SpO2 foi verificada por meio de um oxímetro portátil.
Resultados: Após a aplicação da técnica, constatou-se diferença significante nos índices de variabilidade da freqüência cardíaca em PL e um aumento significante na pressão arterial sistólica em P20. Na pressão arterial diastólica, freqüência respiratória e saturação periférica de oxigênio não foram encontradas diferenças antes, durante e após a técnica, nas diferentes PE. A percepção do esforço aumentou significantemente ao longo das séries em PL e P20 e entre P10 e P20 em cada série. A freqüência cardíaca (FC) aumentou e diminuiu em sincronia com os movimentos de inspiração e expiração,respectivamente.
Considerações finais: Pode-se concluir que o uso da técnica de oscilação oral de alta freqüência nas diferentes PE estudadas não foi suficiente para promover alterações significantes na pressão arterial, na freqüência respiratória ou nos níveis de saturação periférica de oxigênio; no entanto, houve alterações no comportamento da freqüência cardíaca. Ainda, a percepção do esforço foi significantemente maior durante a execução da técnica em maiores pressões expiratórias (PL e P20); e modificações na modulação autonômica foram observadas quando a técnica foi realizada com pressão expiratória nãocontrolada.

Artigos Científcos

Pessoal, a seguir dois artigos científicos bem interessantes.

Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido a tuberculose.

Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

Através de uma rápida revisão de literatura é possível perceber que a tuberculose permanece como um importante problema de saúde pública no mundo, sendo necessárias sérias medidas de controle desta doença.

A forma mais comum de apresentação é a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doença extrapulmonar mais prevalente é a pleural. Dessa forma, é de suma importância estudar formas de prevenir esta doença e diagnosticar o mais precoce possível, para que aja um tratamento efetivo e o risco de perda da vida seja diminuído.

O objetivo do estudo foi determinar o efeito da pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) na absorção do derrame pleural em pacientes com tuberculose.

Foram avaliados 20 pacientes, com diagóstico clínico de derrame pleural tuberculoso, e foram divididos em dois grupos. O grupo intervenção (n=10) recebeu CPAP três vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente droga anti-TB.

Durante um mês, os pacientes do grupo intervenção receberam tratamento fisioterapêutico com o CPAP de 10cmH20, por 30 minutos, três vezes por semana.

O ponto final de avaliação foi o volume de líquido pleural após quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram submetidos à tomografia computadorizada, usando a reconstrução tridimensional (3D) da imagem.
Os autores verificaram que, no grupo que realizou o tratamento fisioterápico com CPAP, houve uma redução de 83,5% no volume do derrame pleural, enquanto que, no grupo que utilizou somente o tratamento padrão, a redução do volume foi de 36,9%.
Tais achados indicam que a CPAP, durante o primeiro mês de tratamento anti-TB, acelera a absorção do derrame pleural.
A fisioterapia respiratória tem se mostrado uma forte aliada na prevenção, tratamento e redução das complicações respiratórias em diversas doenças. Neste estudo, demonstrou-se que a inclusão da fisioterapia ambulatorial, por meio do uso do CPAP, proporciona uma melhora substancial na absorção do derrame pleural tuberculoso.

Correlação entre força muscular respiratória e tempo de internação pós-operatório

Grazielle Pereira Guedes, Yara Raissa Azevedo Barbosa, Gardênia Holanda

Uma incisão cirúrgica na caixa torácica afeta a integridade dos músculos respiratórios e assim diretamente afeta sua função. O enfraquecimento dos músculos respiratórios depois da cirurgia pode levar a complicações pós-operatórias e aumentar o tempo de permanência hospitalar.
A monitorização da função pulmonar é importante e serve para avaliar a gravidade, as consequências funcionais e o progresso de diversas disfunções pulmonares e neuro-musculares, sendo que uma das formas de avaliação e acompanhamento dessa função é feita através da mensuração das pressões respiratórias máximas. A mensuração das Pressões Respiratórias Máximas - Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) são capazes de detectar a força muscular respiratória. A manovacuometria utilizada para medir as PRmáx é considerada como um método simples, prático, preciso e não invasivo na avaliação da força dos músculos respiratórios.

O objetivo do estudo foi analisar se os valores preditos de normalidade para força dos músculos respiratórios, precedentes ao procedimento cirúrgico, apresentam associação com o tempo de permanência hospitalar pós-operatória, e ainda verificar se a avaliação das pressões respiratórias máximas - PImáx e PEmáx - estão correlacionadas ao IMC, tempo de cirurgia e tempo de internação pós-operatório nas cirurgias torácicas eletivas.
Foi um estudo observacional transversal, as PRmáx foram medidas pelo manovacuômetro GerAr® no período pré-operatório da cirurgia torácica, em seguida os indivíduos foram divididos em dois grupos: AR-alto risco (PRmáx <75%>
A amostra inicial foi composta por 23 indivíduos com idade entre 27 e 76 anos de idade.
A comparação entre os grupos AR e BR mostrou diferença significativa entre os valores encontrados e os valores de referência tanto para PImáx (p=0,0001) quanto para PEmáx (0,006), demonstrando que paciente do grupo de baixo risco possuíam pressões respiratórias mais altas que os do alto risco.
Verificou-se no estudo correlação positiva entre a PImáx e a PEmáx, o que significa que quanto menor o valor da PImáx, menor o valor da PEmáx, e vice-versa.
Esses achados sugerem que a disfunção muscular respiratória precedente à cirurgia pode prolongar o período de reabilitação e que os valores de PImáx acima de 75% do previsto podem ser considerados como fator protetor e parecem reduzir o tempo de internação pós-operatória nos indivíduos submetidos à cirurgia torácica eletiva.

Exemplo de Relato de Caso

Pessoal, a seguir um exemplo de relato de caso:

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PARA UM PACIENTE DPOC - RELATO DE UM CASO

Edilaine Kerkoski**

*Acadêmicos do 5º período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI.

**Professora da disciplina Prática de estágio supervisionado em Pneumologia 2009 do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI.

RESUMO: O objetivo deste relato foi mostrar o quão importante é a fisioterapia respiratória para o paciente com diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – Enfisema, através do estudo de um paciente do sexo masculino, 74 anos. Foram realizadas 7 sessões de fisioterapia, uma vez por semana, na Clinica Escola de Fisioterapia da UNIVALI. Foram utilizados como parâmetros na avaliação: o teste da caminhada dos seis minutos e provas de função pulmonar. Os recursos utilizados foram: Aparelhos para higiene brônquica, exercícios de MMSS, orientações respiratórias e a realização de manobras. Concluiu-se com este estudo de caso, o quanto é importante para o paciente realizar mais de uma sessão por semana.

PALAVRAS-CHAVE: DPOC; Fisioterapia; Enfisema

THE IMPORTANCE OF RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY FOR A PATIENT COPD – REPORT OF A CASE

ABSTRACT: The objective of this report was to show how important is respiratory physiotherapy for patients with a diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Emphysema, of a 74 year old male. We completed 7 sessions of physiotherapy, once a week, at the Clinical School for Physiotherapy at UNIVALI. We used the following parameters in the evaluation: the walking test of six minutes and pulmonary function tests. The resources used were: bronchial hygiene equipment, upper body exercises, respiratory orientation and execution of maneuvers. The conclusion of this case study was that it is important for the patient to perform more than one session per week.

KEY WORDS: COPD; Physiotherapy; Emphysema.

Introdução

Uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo é a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – resultando em um impacto econômico e social (MANNINO, 2005).

Está é caracterizada pela limitação crônica do fluxo aéreo, e apresenta progressão irreversível, conduzindo assim a uma hiperinsuflação pulmonar, alterando os músculos das respiração (KUNIKOSHITA, 2006). Sendo o tabagismo uma das principais causas, por suas partículas causarem uma resposta inflamatória anormal nos pulmões (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA - DPOC, 2004).

Quando o processo inflamatório crônico provoca alterações nos Brônquios é conhecido como Bronquite Crônica, quando a alteração é nos bronquíolos é chamada bronquiolite obstrutiva e no parênquima pulmonar é enfisema pulmonar.

Sendo que o paciente deste relato de caso foi diagnosticado como Enfisema Pulmonar.

Enfisema é uma condição caracterizada pelo aumento anormal e permanente dos espaços aéreos. Essas alterações ocorrem normalmente no ácino ou lóbulo secundário - a menor parte autônoma do pulmão - acompanhados pela destruição das paredes dos espaços aéreos, sem fibrose (KERKOSKI, 2007; TARANTINO, 2002).

É uma patologia com incidência maior em indivíduos do sexo Masculino e de Raça Branca, que normalmente tem histórico de tabagismo por longo período. Aparecem os sintomas normalmente após os 50 anos, embora possa ser encontrado em pessoas mais jovens (CARDOSO, LEMLE e BETHLEN, 2002).

É mais freqüente e mais grave em indivíduos idosos, entretanto, não significa que o processo natural do envelhecimento provoque a doença; O idoso por estar há mais tempo exposto a condições ou fatores que provoquem tem está maior pré-disposição (TARANTINO e SOBREIRO, 2002).

Embora a DPOC seja caracterizada por alterações estruturais irreversíveis, a tolerância ao exercício pode ser melhorada. Padrões respiratórios, como respiração freno labial pode melhorar a limitação ventilatória apresentada pelo paciente e o treinamento de exercícios de membros superiores – MMSS (SEVERO e RECH, 2006).

O objetivo deste relato de caso é demonstrar a importância da fisioterapia no tratamento de pacientes com Enfisema Pulmonar.

Relato do Caso

Paciente, 74 anos, do sexo masculino, aposentado, com diagnóstico de DPOC – Enfisema Pulmonar. Fumou por 50 anos e cessou há 7 anos, tendo como queixa principal: “melhorar a falta de ar e a resistência”. Iniciou o tratamento dia 09 de abril de 2009, na Clínica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, pelos alunos do 5º período de Fisioterapia.

Foi realizada a avaliação inicial, composta por: anamnese, exame físico, inspeção estática e dinâmica, palpação, ausculta pulmonar, percussão, mobilidade torácica, provas de função pulmonar e teste da caminhada dos seis minutos. A freqüência de tratamento foi de uma sessão por semana, com duração média de sessenta minutos, por dois meses e meio, sendo que o paciente faltou quatro vezes neste período, sempre por motivo de crise (bronquite).

O paciente apresentava como co-morbidades, a Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus tipo II, Insuficiência Cardíaca, relatadas por ele.

Segundo o estudo apresentado por Kawakami et al, 2005 a Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS foi umas das principais co-morbidades referidas pelos pacientes portadores de DOPC, e esta associação pode construir um importante esclarecimento sobre prováveis complicações cardiovasculares.

Na história do paciente, houve o relato de perda de 15 quilos, logo após o diagnóstico de enfisema. De acordo com Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), pacientes com Enfisema Pulmonar tem como característica a perda de peso, devido à menor ingestão alimentar.

O enfisematoso em geral é magro. Seu esforço para respirar é muitas vezes superior ao de um individuo normal e sua ingesta é insuficiente, devido ao desconforto que lhe causam as refeições abundantes (TARANTINO e SOBREIRO, 2002).

Segundo Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), é comum encontrar pacientes enfisematosos com dispnéia e tosse antiga. Neste paciente isto é diferente, ele tem dispnéia em repouso, por isso faz uso de oxigênio durante à tarde, para dormir e durante o banho, mas não possui tosse. Porém relatou: “só tenho tosse quando estou gripado ou em crise”.

Zanchet e Viegas (2006), relataram que durante o sono REM, acontece uma maior dessaturação, tornando os portadores de DPOC, mais hipoxemicos durante a noite. As principais causas da hipoxemia noturna são a hipoventilação alveolar e relação entre ventilação e perfusão. Ainda que valores diurnos iguais ou abaixo de 93% na Saturação de Oxigênio sempre ocasionam dessaturação noturna. Sendo indicação de oxigenioterapia noturna, saturação abaixo de 88% durante o sono, confirmando os benefícios desta no DPOC (VIEGAS, 2003). Justificando assim o uso de oxigênioterapia pelo paciente.

O tipo de tórax Tonel, pode ser atribuído devido ao Enfisema Pulmonar (CARDOSO, LEMLE e BETHLEN, 2002), neste paciente, pode-se perceber a presença deste e de discreto tórax Pectus Carinatum.

Este tem a presença de cianose em extremidades (bilateralemente). Porém, não apresenta o Baqueteamento de dedos, descritos por Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), como característica desta Patologia.

Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), relatam murmúrio vesicular (MV) como sinal importante, pela razão de ter mais ar e menos tecido, o MV fica diminuído devido a menor propagação de som pelo ar. Este apresenta MV diminuído principalmente em bases. Esta afirmação feita pelo autor também explica a hipersonoridade difusa da caixa torácica do paciente à percussão.

Foi realizado a manovacuômetria, segundo os parâmetros de Neder et al, 1999, sendo este instrumento utilizado para verificação da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, para isto solicitou-se que o paciente encaixa-se o bucal e após realizar uma inspiração máxima, tampasse o orificío e realiza-se uma expiração forçada e logo após uma inspiração máxima, deste teste obteve-se os valores de Pressão Inspiratória Máxima de 100cmH₂O e Pressão Expiratória Máxima de 80cmH₂O, estando estes dentro do previsto.

Para complementar a avaliação realizou-se o Teste da Caminhada de 6 minutos – TC6, segundo preconizado pela ATS, 2002, sendo este modificado para 25 metros. O paciente caminhou 251 metros, e parou pois relatou estar com falta de ar e cansaço, foi então interrompido, sendo que a saturação de oxigênio estava em 73%, não conseguindo voltar para o teste no tempo pré estabelecido, 6 minutos. (Tabela 1)

Tabela 1: Valores obtidos no teste da caminhada de 6 minutos (durante a avaliação inicial).

TEMPO	FC (btm)	SpO2 (%)	FR	BORG geral/ MMII	PA (mmHg)
Inicial	100	84	25	2/1	110/70
2’	110	81	--	3/3	130/70
4’	112	77	--	4/3	140/80
4’ 35’’	113	73	--	4/4	---
1’ pós	99	84	--	2/2	140/80
2’ pós	96	88	--	2/1	110/60
3´pós	87	90	23	1/1	100/60

No início de cada sessão eram verificados os sinais vitais - pressão arterial, saturação de oxigênio de pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória -, bem como realizada a ausculta pulmonar. Sendo que a partir destes exames, eram montados os procedimentos a serem realizados em cada sessão.

Quando realizado o recurso de ausculta pulmonar, percebia-se que sempre o murmuro vesicular estava diminuído, porém, em duas das sessões o paciente apresentou ruídos adventícios, em uma delas sibilos expiratórios que ocorrem geralmente por estreitamento das vias aéreas - neste caso possivelmente por grande quantidade de secreção aderida - E em outra sessão bolhosos que são atribuídos à secreção nas vias aéreas principalmente quando traquéia e brônquios principais estão repletos de escarro.

O paciente deste relato de caso realizava todas as manhas inaloterapia associada a tratamento medicamentoso (ATROVENT E BEROTEC), nas sessões em que apresentou ruídos adventícios, que nos sugerem acumulo de secreção nas vias aéreas, utilizamos como auxiliar na higiene brônquica Oscilador Oral de Alta Freqüência – SHAKER.

Segundo Fitipaldi e Azeredo 2006, entre os recursos fisioterápicos disponíveis, o Oscilador Oral de Alta Frequência - SHAKER associado a técnicas de expiração forçada mostram resultados eficazes na eliminação de secreções. O autor cita ainda que a vibração criada pelo aparelho, associada às técnicas de expiração forçada aumenta a efetividade dessa eliminação em pacientes hipersecretivos e principalmente nos que apresentam tosse menos eficaz por redução do fluxo expiratório.

Durante as sessões que não apresentou ruídos adventícios, foi utilizado para dar um melhor suporte ventilatório o CPAP/BIPAP. Durante as sessões era utilizado este recurso de suporte ventilatório sem realizar nenhuma outra atividade, afim apenas de trazer ao paciente uma menor sensação de dispnéia bem como, como aumentar a saturação de oxigênio.

Segundo Costa 2006, a ventilação não invasiva vem fazendo sucesso no tratamento de falência respiratória, inclusive a causada pela doença pulmonar obstrutiva crônica. Relatou ainda, que este tipo de ventilação vem sendo utilizada como forma de proporcionar repouso a musculatura respiratória, através da aplicação crônica pode também promover aumentos na Pressão Inspiratória Máxima e Pressão Expiratória Máxima e melhora à tolerância ao exercício, assim como maior distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos, porém sem alterações significativas na freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e sensação de dispnéia.

No decorrer da sessão, com o paciente em melhor conforto respiratório, eram realizados exercícios de membros superiores, sempre associados à respiração com freno labial e TEMP -Terapia Manual Expiratória Passiva-. A respiração com freno labial vai causar uma expiração mais longa e associada à TEMP irá causar uma desinsuflação pulmonar momentânea.

Segundo o estudo de Severo e Rech, 2006 o treinamento de membros superiores tem a finalidade de melhorar o desempenho do paciente nas Atividades de Vida Diária, podendo ser utilizado em cadeia cinética fechada ou em cadeia cinética aberta. Quando os pacientes realizam exercícios de membros superiores sem apoio, em cadeia cinética aberta, alguns dos músculos da cintura escapular diminuem sua participação na ventilação e ocorre um aumento na captação de oxigênio. Indicando que o treinamento de membros superiores é útil, pois melhora a resistência ao exercício, pela diminuição da demanda ventilatória durante o trabalho destes membros.

Eram realizados com o Paciente do relato de caso, exercícios de membros superiores sempre em cadeia cinética aberta, com o auxilio de um bastão de madeira ou de uma bola média, sempre associando à respiração freno labial, ao TEMP, sendo assim era estimulado uma maior expiração, os movimentos de membros superiores eram sempre estimulados de acordo com a funcionalidade do mesmo.

Conclusão

Com este estudo pode-se perceber o quanto é importante a realização de sessões de fisioterapia, mais de uma vez por semana, para beneficio e maior aproveitamento do tratamento para o paciente.

Pode-se observar também a dependência do paciente com DPOC, em um estágio mais avançado, dos familiares e o isolamento social que este paciente vivia, pois ele relatava durante as sessões que não possuía amigos e não gostava de conversar.

Outro tópico muito importante na reabilitação pulmonar dos pacientes com DPOC é o trabalho de um grupo de profissionais da Saúde, dificilmente visto na nossa realidade, onde no máximo o paciente é acompanhado por um médico e por este é encaminhado para fisioterapia.

Referências Bibliográficas

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FITIPALDI, R. M. S. B.; AZEREDO, C. A. C. Utilização do aparelho de oscilação oral de alta freqüência com ventilador mecânico. RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 18 n. 1. Jan./Mar, 2006. p. 34 – 38.

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KERKOSKI, E. Qualidade de Vida de Pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 2007. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Curso de Pós- Graduação em Enfermegem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 152 p.

KUNIKOSHITA, L.N., SILVA, Y. P., SILVA, T. L. P., COSTA, D E JAMIMI, M. Efeitos de três programas de Fisioterapia Respiratória (FRP) em portadores de DPOC. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 4, out./dez. 2006. p. 449-455.

MANNINO, D. Chronic obstructive pulmonary disease in 2025. Where are we headed? Eur Respir J. 2005; 26(2): 189. Acesso: 02 Jun 2009. Disponível em: .

NEDER, J. A. et al. Reference values for lung function tests II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res, 1999. Disponível: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X1999000600007&lng=pt&nrm=iso > Acesso em: 03 Jun 2009.

SEVERO, V. G.; RECH, V. V. Reabilitação Pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC; uma revisão. Fisioterapia e pesquisa: Revista do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. V. 6 n. 1. Jan – Abr, 2006. p. 44 – 52.

TARANTINO, A. B.; SOBREIRO, M. C. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. In: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 509-551.

VIEGAS, C. A. A. Oxigênioterapia domiciliar prolongada (ODP). In: RODRIGUES, S. L. Reabilitação Pulmonar: conceitos básicos. Barueri SP: Manole, 2003. p. 23-36

ZANCHET, R. C.; VIEGAS, C. A. A. Dessaturação noturna: preditores e influência no padrão do sono de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica com hipoxemia leve em vigília. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 32(3). Brasília, 2006. p. 207-212.

Critérios de Avaliação

Roteiro de Avaliação do Relato de Caso:

Título:
Autores:
Data:
Horário:

Normas para elaboração do estudo de caso

Normas para elaboração do estudo de caso:

O estudo de caso é um conjunto de informações elaborado em forma de texto e/ou apresentação, com a finalidade de descrever o caso clínico e o tratamento fisioterapêutico de um paciente.

Com o objetivo de facilitar a leitura e a compreensão do tema abordado por qualquer profissional da área da saúde o estudo de caso deve ser organizado da seguinte maneira:

- Adotando a terminologia científica e técnica;

- Utilizando um discurso claro e objetivo;

- De maneira sintética.

Elementos Componentes da Estrutura

A estrutura do Estudo/Relato de Caso proposta segue a estrutura básica de um periódico científico, e por este motivo deve ser elaborada adotando uma formatação específica e compondo os seguintes elementos:

-> Título:

Deve ser objetivo e não muito longo, deixando claro:

- Que é um estudo de caso;

- Qual a patologia ou condição mórbida tratada;

- Que é uma abordagem fisioterapêutica;

-> Autores:

Devem estar dispostos abaixo do título e centralizado.

O primeiro autor é o acadêmico e o segundo autor o professor supervisor.

-> Introdução:

É a parte inicial do texto que expõe o assunto como um todo. Na introdução deve ser explicada a problemática do estudo de caso, contendo:

- Um breve embasamento teórico sobre a patologia ou condição mórbida tratada, incluindo as características clínicas principais e sua fisiopatologia; e qual a abordagem fisioterapêutica nesta patologia/condição mórbida;

- A redundância (relevância) científica, social ou pessoal que justifica a realização do estudo de caso;

- Deve ser finalizada com o objetivo do trabalho. EX: Este relato tem o objetivo de descrever o caso clínico de um paciente com ........

-> Descrição do caso e da intervenção clínica:

Neste item deve ficar clara a operacionalização e a dinâmica da avaliação fisioterapêutica; do atendimento e da reavaliação. Lembrem sempre que a obtenção de dados objetivos proporciona maior confiabilidade à avaliação e servirá para conferir confiabilidade aos dados subjetivos.

No que diz respeito á avaliação é muito importante que fique claro quais as modalidades e características da anamnese e do exame físico a serem avaliadas, bem como quais os equipamentos e instrumentos utilizados na avaliação. Devem ser referenciados os métodos de avaliação e como os testes foram realizados. Por exemplo, se o teste de força muscular foi realizado por músculo ou por grupo muscular, ou se a avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa foi avaliada através da distribuição por dermátomos ou por segmentos corpóreos, se a classificação de uma lesão refere-se á um determinado protocolo específico, etc...

Quanto à dinâmica dos atendimentos, deve constar do número e duração das sessões, periodicidade, e tempo total em que o paciente recebeu atendimento fisioterapêutico.

Ainda neste item devem constar as condutas terapêuticas e técnicas utilizadas no atendimento do paciente.

-> Resultados e Discussão

Este é o principal item do trabalho aonde serão apresentados os dados obtidos na avaliação fisioterapêutica (1ª avaliação), a evolução e os resultados obtidos com o tratamento proposto (avaliação final). Nem sempre os resultados são positivos ou atingem um resultado esperado. Sendo assim os motivos do sucesso ou do fracasso do tratamento devem ser discutidos, confrontando com a literatura, buscando argumentos que expliquem o motivo.

-> Conclusão

Na conclusão devem ser apresentadas as impressões geradas com respeito ao estudo de caso, bem como lançar novas idéias e possibilidades de novos estudos com novas propostas de tratamento, dando seqüência ao estudo dos temas abordados. A conclusão é pessoal, portanto, neste item não devem ser citadas idéias de outros autores.

-> Referências Bibliográficas

Nas normas da ABNT.