Artigos Científcos

Boa tarde turma. Aí vão 2 artigos sobre reabilitação em indivíduos portadores de DPOC.

Efeitos do exercício resistido de membros superiores na força muscular periférica e na capacidade funcional do paciente com DPOC.

Daniela Ike, Mauricio Jamami, Diego Marmorato Marino, Gualberto Ruas, Bruna Varanda Pessoa, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos.
Embora a DPOC acometa os pulmões, há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta
enfermidade, que incluem intolerância ao exercício físico, disfunção muscular periférica, alterações nutricionais e exacerbações recorrentes levando a hospitalizações (5). A perda de massa muscular, alterações na fibra do músculo e no fluxo sanguíneo, além de acidose láctica precoce durante o exercício, também contribuem para a intolerância ao exercício físico.
A redução da força muscular é proporcional à redução da massa muscular e, pelo fato dos membros superiores (MMSS) serem usados extensivamente nas atividades de vida diária, essa perda ocorre predominantemente nos membros inferiores (MMII). Entretanto, em indivíduos com DPOC grave, atividades diárias simples que exigem o uso dos MMSS são pouco toleradas, pelo fato de estarem associadas a alterações ventilatórias e metabólicas significativas.
O treinamento dos músculos periféricos, especificamente, é considerado um componente essencial de um programa de RP em pacientes com DPOC, mas o recondicionamento físico nesses pacientes tem enfocado o treinamento de endurance, que, por sua vez, não leva a alterações na massa muscular ou força, ao contrário do exercício resistido, que pode reduzir a fraqueza muscular periférica e melhorar a capacidade ao exercício.

Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do exercício resistido de MMSS no ganho de força muscular periférica e na capacidade funcional em pacientes com DPOC.

Materiais e Métodos
Participaram deste estudo 12 indivíduos com diagnóstico clínico de DPOC moderada a muito grave, na faixa etária de 50 a 82 anos, sendo nove homens e três mulheres. foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Controle (GC; n = 7) e Treinado (GT; n = 5).
Todos os indivíduos realizaram um teste espirométrico pré e pós-broncodilatador (BD) no aparelho Spirobank G®. Inicialmente foi realizada uma avaliação constituída de anamnese e exame físico, e os indivíduos foram orientados a informar sobre qualquer mudança na medicação durante o período do estudo.
Após esta avaliação, foram aplicados os seguintes testes de MMSS: o teste de uma Repetição Máxima (1RM) e o Pegboard and Ring Test (PBRT), feitos em dias alternados para evitar a fadiga muscular.
A determinação de uma repetição máxima (1 RM) consiste na capacidade do deslocamento do maior peso por toda a extensão do movimento articular. Este método foi utilizado tanto para determinar a carga a ser utilizada no treinamento de força de MMSS, quanto para avaliar a força muscular pré e pós-tratamento.
O Pegboard and Ring Test é um teste de MMSS sem suporte para avaliar a capacidade funcional dos MMSS em indivíduos com DPOC. Para esse teste, os indivíduos permaneceram sentados em frente a um quadro, contendo dois pinos posicionados na altura de seu ombro e outros dois pinos colocados 20 cm acima do ombro. Dez argolas foram colocadas em cada um dos dois pinos inferiores. Os indivíduos foram instruídos a usar ambas as mãos e mover uma argola de cada vez, iniciando com o lado dominante do indivíduo, deslocando-as do pino inferior para o superior. Após posicionarem todas as argolas do nível inferior para o superior, os indivíduos voltaram a posicionar as argolas para o nível inferior e assim sucessivamente.
A pontuação total do teste foi a quantidade de argolas deslocadas em seis minutos, sendo permitido ao indivíduo parar para descansar por motivo de fadiga, dispneia ou outro desconforto e voltar a realizar o teste assim que se sentisse mais confortável, mantendo o cronômetro acionado para medição do tempo.

Tanto os indivíduos do GC quanto os do GT foram submetidos a um tratamento que constou de
três sessões semanais, com duração de 40 minutos cada, durante seis semanas consecutivas. O GC realizou sessões constituídas de condutas de higiene brônquica e reeducação funcional respiratória.
As sessões do GT iniciaram com aquecimento (cinco minutos) seguido de três séries de oito repetições de cada exercício (supino sentado e pulley superior frontal), com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos de descanso entre cada exercício; e ao fim, foram realizados mais cinco minutos de alongamento dos MMSS. A carga foi reajustada de acordo com os valores obtidos no teste de 1 RM, realizado a cada seis sessões, mantendo-se o percentual de 80% de 1 RM.

Resultados
Na análise intergrupos não se constatou diferença significante, em relação as características demográficas, antropométricas e espirométricas dos indivíduos com DPOC de cada grupo, obtidas antes do tratamento, atestando assim a homogeneidade da amostra.
Após seis semanas de tratamento, verificou-se aumento significativo da força muscular somente no GT, sendo de 52% no exercício de supino (p = 0,0008) e de 22% no exercício de pulley (p = 0,03). Destaca-se que no GC não houve diferença significativa da força muscular nos períodos pré e pós-tratamento.
Em relação ao desempenho no PBRT, constatou-se que tanto no GC como no GT, não se observou diferença significativa entre o número de argolas movidas antes e após as seis semanas de tratamento.

Considerações Finais
A partir dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que o treinamento de força de MMSS com duração de seis semanas não resultou em melhora na funcionalidade, mas foi capaz de aumentar a força muscular periférica em pacientes com DPOC moderada a muito grave, sendo uma alternativa a ser incluídas nos programas de RP.

Influência do tabagismo atual na aderência e nas respostas à reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC

Vivian T. S. Santana; Selma D. Squassoni; José Alberto Neder; Elie Fiss

A reabilitação pulmonar (RP) tem se mostrado essencial como tratamento adjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), otimizando o nível de independência e tolerância ao exercício com consequente melhora da qualidade de vida.

Infelizmente, a capacidade dos serviços de saúde em oferecer tais programas para todos os pacientes com indicação de RP é sabidamente inferior à real demanda. Um dos critérios frequentemente utilizados de elegibilidade para um programa de RP é a exclusão dos pacientes tabagistas atuais. Tal conduta baseia-se no pressuposto de que tais pacientes seriam menos aderentes à RP e que, devido aos efeitos nocivos do tabagismo mantidos na função pulmonar e na musculatura esquelética, os possíveis ganhos seriam inferiores aos observados nos pacientes não-fumantes. Adicionalmente, sabe-se que pacientes tabagistas são menos propensos a iniciar e manter atividade física regular. Entretanto, as evidências disponíveis para consubstanciar o conceito de que a RP não deveria ser oferecida aos tabagistas atuais são escassas, como recentemente admitido. De fato, alguns estudos randomizados admitiram tabagistas em seus programas, e a influência do tabagismo atual nos principais desfechos clínicos e funcionais da RP na DPOC continua controverso.

Dessa forma, o propósito principal deste estudo foi o de avaliar a aderência e os impactos subjetivos (dispneia e qualidade de vida relacionada à saúde) e objetivos (composição corporal, função pulmonar e capacidade de exercício) da RP em tabagistas atuais e ex-tabagistas com DPOC.

Materiais e Métodos

Foram avaliados 41 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC (GOLD estádios II-IV). Todos os pacientes apresentavam distúrbio ventilatório obstrutivo, tipicamente de intensidade moderada à acentuada.

Os participantes foram submetidos, pré e pós-RP, à avaliação clínica e antropométrica, mensuração dos escores de dispneia crônica (Medical Research Council modificado) e qualidade de vida relacionada à saúde (questionário St. George), avaliação do grau de dependência da nicotina (escala de Fagerström), espirometria, medida das pressões respiratórias máximas e teste de caminhada de seis minutos (TC6). Todos os questionários foram aplicados por um mesmo examinador que permaneceu cego quanto à história tabágica dos pacientes.

A aderência à RP foi definida como a capacidade do indivíduo de finalizar o programa proposto, com um mínimo de 80% de sessões atendidas. Caso o paciente interrompesse a RP antes do período proposto, o mesmo era inquirido acerca das razões da desistência.

O programa de RP foi realizado no período de três meses, com frequência de três sessões semanais, com duração de 60 minutos cada, num total de 36 sessões. Em adição ao treinamento físico eram realizadas mensalmente palestras educacionais que abordavam aspectos sobre a doença, atividade de vida diária, conservação de energia, conscientização corporal e orientação nutricional. Embora os efeitos maléficos do tabagismo e a importância do hábito na manutenção dos sintomas tenham sido discutidos, não houve um programa padronizado de cessação do tabagismo, nem a administração de tratamento farmacológico adjuvante.

Os dois grupos foram submetidos conjuntamente ao mesmo treinamento físico, baseado nas recomendações da American Thoracic Society, o qual se constitui de: (i) aquecimento seguido de condicionamento aeróbio por 20 minutos, realizado em bicicletas ergométricas, com intensidade modulada de acordo com a tolerância individual (escores de Borg para dispneia de 4-5)^; (ii) alongamento da musculatura a ser trabalhada durante a sessão; (iii) treinamento resistido dos membros superiores e inferiores a 50% da carga máxima atingida num teste incremental prévio, aumentando-se 0,5 Kg de acordo com a tolerância do paciente, e (iv) desaquecimento, composto de alongamento da musculatura trabalhada durante a sessão.

Resultados

A proporção de pacientes não-aderentes à RP foi maior nos tabagistas do que nos ex-tabagistas (30,4% vs 11,1%, respectivamente). Entretanto, os tabagistas atuais que completaram o programa (n=16) apresentaram taxa de absenteísmo à RP similar ao observado nos ex-tabagistas, assim como ganhos equivalentes nas respostas subjetivas (qualidade de vida) e objetivas (distância caminhada). Adicionalmente, houve redução significante no número de cigarros consumidos diariamente e no grau de dependência da nicotina nos tabagistas atuais.

Considerações Finais

Embora o tabagismo atual nos pacientes com DPOC reduza a aderência aos programas de RP, os tabagistas que finalizam a RP apresentam ganhos na qualidade de vida e na capacidade funcional de exercício equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem um programa estruturado de cessação do tabagismo, pode associar-se com redução a curto prazo na dependência da nicotina. Portanto, a decisão de admitir ou não pacientes tabagistas com DPOC num programa de RP parece ser melhor realizada à luz das condições locais de cada centro, contrastando-se os fatores econômicos contrários e os elementos clínicos favoráveis.