Introdução
Uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo é a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – resultando em um impacto econômico e social (MANNINO, 2005).
Está é caracterizada pela limitação crônica do fluxo aéreo, e apresenta progressão irreversível, conduzindo assim a uma hiperinsuflação pulmonar, alterando os músculos das respiração (KUNIKOSHITA, 2006). Sendo o tabagismo uma das principais causas, por suas partículas causarem uma resposta inflamatória anormal nos pulmões (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA - DPOC, 2004).
Quando o processo inflamatório crônico provoca alterações nos Brônquios é conhecido como Bronquite Crônica, quando a alteração é nos bronquíolos é chamada bronquiolite obstrutiva e no parênquima pulmonar é enfisema pulmonar.
Sendo que o paciente deste relato de caso foi diagnosticado como Enfisema Pulmonar.
Enfisema é uma condição caracterizada pelo aumento anormal e permanente dos espaços aéreos. Essas alterações ocorrem normalmente no ácino ou lóbulo secundário - a menor parte autônoma do pulmão - acompanhados pela destruição das paredes dos espaços aéreos, sem fibrose (KERKOSKI, 2007; TARANTINO, 2002).
É uma patologia com incidência maior em indivíduos do sexo Masculino e de Raça Branca, que normalmente tem histórico de tabagismo por longo período. Aparecem os sintomas normalmente após os 50 anos, embora possa ser encontrado em pessoas mais jovens (CARDOSO, LEMLE e BETHLEN, 2002).
É mais freqüente e mais grave em indivíduos idosos, entretanto, não significa que o processo natural do envelhecimento provoque a doença; O idoso por estar há mais tempo exposto a condições ou fatores que provoquem tem está maior pré-disposição (TARANTINO e SOBREIRO, 2002).
Embora a DPOC seja caracterizada por alterações estruturais irreversíveis, a tolerância ao exercício pode ser melhorada. Padrões respiratórios, como respiração freno labial pode melhorar a limitação ventilatória apresentada pelo paciente e o treinamento de exercícios de membros superiores – MMSS (SEVERO e RECH, 2006).
O objetivo deste relato de caso é demonstrar a importância da fisioterapia no tratamento de pacientes com Enfisema Pulmonar.
Relato do Caso
Paciente, 74 anos, do sexo masculino, aposentado, com diagnóstico de DPOC – Enfisema Pulmonar. Fumou por 50 anos e cessou há 7 anos, tendo como queixa principal: “melhorar a falta de ar e a resistência”. Iniciou o tratamento dia 09 de abril de 2009, na Clínica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, pelos alunos do 5º período de Fisioterapia.
Foi realizada a avaliação inicial, composta por: anamnese, exame físico, inspeção estática e dinâmica, palpação, ausculta pulmonar, percussão, mobilidade torácica, provas de função pulmonar e teste da caminhada dos seis minutos. A freqüência de tratamento foi de uma sessão por semana, com duração média de sessenta minutos, por dois meses e meio, sendo que o paciente faltou quatro vezes neste período, sempre por motivo de crise (bronquite).
O paciente apresentava como co-morbidades, a Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus tipo II, Insuficiência Cardíaca, relatadas por ele.
Segundo o estudo apresentado por Kawakami et al, 2005 a Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS foi umas das principais co-morbidades referidas pelos pacientes portadores de DOPC, e esta associação pode construir um importante esclarecimento sobre prováveis complicações cardiovasculares.
Na história do paciente, houve o relato de perda de 15 quilos, logo após o diagnóstico de enfisema. De acordo com Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), pacientes com Enfisema Pulmonar tem como característica a perda de peso, devido à menor ingestão alimentar.
O enfisematoso em geral é magro. Seu esforço para respirar é muitas vezes superior ao de um individuo normal e sua ingesta é insuficiente, devido ao desconforto que lhe causam as refeições abundantes (TARANTINO e SOBREIRO, 2002).
Segundo Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), é comum encontrar pacientes enfisematosos com dispnéia e tosse antiga. Neste paciente isto é diferente, ele tem dispnéia em repouso, por isso faz uso de oxigênio durante à tarde, para dormir e durante o banho, mas não possui tosse. Porém relatou: “só tenho tosse quando estou gripado ou em crise”.
Zanchet e Viegas (2006), relataram que durante o sono REM, acontece uma maior dessaturação, tornando os portadores de DPOC, mais hipoxemicos durante a noite. As principais causas da hipoxemia noturna são a hipoventilação alveolar e relação entre ventilação e perfusão. Ainda que valores diurnos iguais ou abaixo de 93% na Saturação de Oxigênio sempre ocasionam dessaturação noturna. Sendo indicação de oxigenioterapia noturna, saturação abaixo de 88% durante o sono, confirmando os benefícios desta no DPOC (VIEGAS, 2003). Justificando assim o uso de oxigênioterapia pelo paciente.
O tipo de tórax Tonel, pode ser atribuído devido ao Enfisema Pulmonar (CARDOSO, LEMLE e BETHLEN, 2002), neste paciente, pode-se perceber a presença deste e de discreto tórax Pectus Carinatum.
Este tem a presença de cianose em extremidades (bilateralemente). Porém, não apresenta o Baqueteamento de dedos, descritos por Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), como característica desta Patologia.
Cardoso, Lemle e Bethlen (2002), relatam murmúrio vesicular (MV) como sinal importante, pela razão de ter mais ar e menos tecido, o MV fica diminuído devido a menor propagação de som pelo ar. Este apresenta MV diminuído principalmente em bases. Esta afirmação feita pelo autor também explica a hipersonoridade difusa da caixa torácica do paciente à percussão.
Foi realizado a manovacuômetria, segundo os parâmetros de Neder et al, 1999, sendo este instrumento utilizado para verificação da força dos músculos inspiratórios e expiratórios, para isto solicitou-se que o paciente encaixa-se o bucal e após realizar uma inspiração máxima, tampasse o orificío e realiza-se uma expiração forçada e logo após uma inspiração máxima, deste teste obteve-se os valores de Pressão Inspiratória Máxima de 100cmH2O e Pressão Expiratória Máxima de 80cmH2O, estando estes dentro do previsto.
Para complementar a avaliação realizou-se o Teste da Caminhada de 6 minutos – TC6, segundo preconizado pela ATS, 2002, sendo este modificado para 25 metros. O paciente caminhou 251 metros, e parou pois relatou estar com falta de ar e cansaço, foi então interrompido, sendo que a saturação de oxigênio estava em 73%, não conseguindo voltar para o teste no tempo pré estabelecido, 6 minutos. (Tabela 1)
Tabela 1: Valores obtidos no teste da caminhada de 6 minutos (durante a avaliação inicial).
| TEMPO | FC (btm) | SpO2 (%) | FR | BORG geral/ MMII | PA (mmHg) |
| Inicial | 100 | 84 | 25 | 2/1 | 110/70 |
| 2’ | 110 | 81 | -- | 3/3 | 130/70 |
| 4’ | 112 | 77 | -- | 4/3 | 140/80 |
| 4’ 35’’ | 113 | 73 | -- | 4/4 | --- |
| 1’ pós | 99 | 84 | -- | 2/2 | 140/80 |
| 2’ pós | 96 | 88 | -- | 2/1 | 110/60 |
| 3´pós | 87 | 90 | 23 | 1/1 | 100/60 |
No início de cada sessão eram verificados os sinais vitais - pressão arterial, saturação de oxigênio de pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória -, bem como realizada a ausculta pulmonar. Sendo que a partir destes exames, eram montados os procedimentos a serem realizados em cada sessão.
Quando realizado o recurso de ausculta pulmonar, percebia-se que sempre o murmuro vesicular estava diminuído, porém, em duas das sessões o paciente apresentou ruídos adventícios, em uma delas sibilos expiratórios que ocorrem geralmente por estreitamento das vias aéreas - neste caso possivelmente por grande quantidade de secreção aderida - E em outra sessão bolhosos que são atribuídos à secreção nas vias aéreas principalmente quando traquéia e brônquios principais estão repletos de escarro.
O paciente deste relato de caso realizava todas as manhas inaloterapia associada a tratamento medicamentoso (ATROVENT E BEROTEC), nas sessões em que apresentou ruídos adventícios, que nos sugerem acumulo de secreção nas vias aéreas, utilizamos como auxiliar na higiene brônquica Oscilador Oral de Alta Freqüência – SHAKER.
Segundo Fitipaldi e Azeredo 2006, entre os recursos fisioterápicos disponíveis, o Oscilador Oral de Alta Frequência - SHAKER associado a técnicas de expiração forçada mostram resultados eficazes na eliminação de secreções. O autor cita ainda que a vibração criada pelo aparelho, associada às técnicas de expiração forçada aumenta a efetividade dessa eliminação em pacientes hipersecretivos e principalmente nos que apresentam tosse menos eficaz por redução do fluxo expiratório.
Durante as sessões que não apresentou ruídos adventícios, foi utilizado para dar um melhor suporte ventilatório o CPAP/BIPAP. Durante as sessões era utilizado este recurso de suporte ventilatório sem realizar nenhuma outra atividade, afim apenas de trazer ao paciente uma menor sensação de dispnéia bem como, como aumentar a saturação de oxigênio.
Segundo Costa 2006, a ventilação não invasiva vem fazendo sucesso no tratamento de falência respiratória, inclusive a causada pela doença pulmonar obstrutiva crônica. Relatou ainda, que este tipo de ventilação vem sendo utilizada como forma de proporcionar repouso a musculatura respiratória, através da aplicação crônica pode também promover aumentos na Pressão Inspiratória Máxima e Pressão Expiratória Máxima e melhora à tolerância ao exercício, assim como maior distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos, porém sem alterações significativas na freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e sensação de dispnéia.
No decorrer da sessão, com o paciente em melhor conforto respiratório, eram realizados exercícios de membros superiores, sempre associados à respiração com freno labial e TEMP -Terapia Manual Expiratória Passiva-. A respiração com freno labial vai causar uma expiração mais longa e associada à TEMP irá causar uma desinsuflação pulmonar momentânea.
Segundo o estudo de Severo e Rech, 2006 o treinamento de membros superiores tem a finalidade de melhorar o desempenho do paciente nas Atividades de Vida Diária, podendo ser utilizado em cadeia cinética fechada ou em cadeia cinética aberta. Quando os pacientes realizam exercícios de membros superiores sem apoio, em cadeia cinética aberta, alguns dos músculos da cintura escapular diminuem sua participação na ventilação e ocorre um aumento na captação de oxigênio. Indicando que o treinamento de membros superiores é útil, pois melhora a resistência ao exercício, pela diminuição da demanda ventilatória durante o trabalho destes membros.
Eram realizados com o Paciente do relato de caso, exercícios de membros superiores sempre em cadeia cinética aberta, com o auxilio de um bastão de madeira ou de uma bola média, sempre associando à respiração freno labial, ao TEMP, sendo assim era estimulado uma maior expiração, os movimentos de membros superiores eram sempre estimulados de acordo com a funcionalidade do mesmo.
Conclusão
Com este estudo pode-se perceber o quanto é importante a realização de sessões de fisioterapia, mais de uma vez por semana, para beneficio e maior aproveitamento do tratamento para o paciente.
Pode-se observar também a dependência do paciente com DPOC, em um estágio mais avançado, dos familiares e o isolamento social que este paciente vivia, pois ele relatava durante as sessões que não possuía amigos e não gostava de conversar.
Outro tópico muito importante na reabilitação pulmonar dos pacientes com DPOC é o trabalho de um grupo de profissionais da Saúde, dificilmente visto na nossa realidade, onde no máximo o paciente é acompanhado por um médico e por este é encaminhado para fisioterapia.
Referências Bibliográficas
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